..........................................................................
(imiona i nazwiska wnioskodawców)

..........................................................................
(adres zamieszkania)

..........................................................................

..........................................................................
( telefon )



PAN WÓJT GMINY
MIŃSK MAZOWIECKI

Na podstawie art. 52 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 roku o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. Nr 80 poz. 717) – wnoszę o wydanie decyzji dla inwestycji polegającej na:

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................
zlokalizowanej na terenie nieruchomości położonej w gminie Mińsk Mazowiecki,

w miejscowości ................................................................................................................

 

nr ewidencyjny działki /działek/..........................................................................................

 

w granicach oznaczonych literami..................................... na załączonej do wniosku

 

kopii mapy zasadniczej w skali ...............................

I. Określenie planowanego rodzaju zabudowy i sposobu zagospodarowania terenu:

1. rodzaj zabudowy (sposób użytkowania obiektu (ów)) ................................................
/mieszkaniowa, zagrodowa, produkcyjna, handlowa – podać powierzchnię handlową, usługową itp./

2. gabaryty obiektu (ów) ...................................................................................................

3. wysokość obiektu (ów) .................................................................................................

4. sposób zagospodarowania terenu ................................................................................
/zieleń urządzona, ogródek warzywny itp./

5. powierzchnia terenu objęta zagospodarowaniem (w tym powierzchnia zabudowy) ..........................................................................................................................................

6. inne charakterystyczne parametry techniczne inwestycji oraz określenie jej wpływu na środowisko i zasięg uciążliwego oddziaływania

.............................................................................................................................................
II. Obsługa w zakresie komunikacji i infrastruktury technicznej

1. Dostęp do drogi publicznej .............................................................................................
/dla inwestycji związanych z usługami podać ilość miejsc parkingowych/

2. Sposób zaopatrzenia w wodę: ..................................................................................
/należy określić rodzaj np. woda pitna lub przemysłowa oraz wskazać sposób zaopatrzenia np. z sieci wodociągowej, z własnego ujęcia itp./

3. Sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków: ....................................................
/np. do kanalizacji, szamba szczelnego, przydomowej oczyszczalni/

4. Zapotrzebowanie na energię elektryczną: ...................................................................
/podać sposób dostarczenia np. z sieci ZEWT/

5. Zapotrzebowanie na gaz: ..............................................................................................
/podać sposób dostarczania/

6. Sposób ogrzewania obiektu: .........................................................................................
/rodzaj paliwa/

7. Sposób unieszkodliwiania odpadów: ............................................................................
/np. na podstawie umowy z zakładem oczyszczania/

III. Wskazanie (nazwiska i adresy) właścicieli i władających sąsiednimi nieruchomościami:

1. .........................................................................................................................................

 

2. .........................................................................................................................................

 

3. ........................................................................................................................................

 

4. ........................................................................................................................................
Znaczki opłaty skarbowej:

 

......................................................

 

Załączniki:
1) 2 egz. kopii mapy zasadniczej w skali 1:500, 1:1000, 1:2000 ٭)
2) graficzna propozycja zagospodarowania terenu i charakterystyki zabudowy
3) koncepcja architektoniczna elewacji frontowej z uwzględnieniem istniejącej zabudowy nieruchomości sąsiednich ٭)
4) raport oddziaływania inwestycji na środowisko ٭)
٭) niepotrzebne skreślić


Uwaga: Należy wypełnić wszystkie rubryki wniosku. W przypadku braku związku między żądaną informacją a planowaną inwestycją – w odpowiedniej rubryce należy wpisać „nie dotyczy”