Mińsk Mazowiecki, dnia ...............................	
……………………………………………………..
/ imię i nazwisko /
……………………………………………………..
/adres korespondencyjny/
……………………………………………………..
/telefon/
W przypadku ustalenia pełnomocnika
……………………………………………………..
/pełnomocnik do doręczeń – imię i nazwisko/
……………………………………………………..
/adres pełnomocnika/ 			
……………………………………………………..
/telefon/1	

W Ó J  T     G M I N Y
Mińsk Mazowiecki
ul. Chełmońskiego 14
05-300 Mińsk Mazowiecki	
				WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA
O ZGODNOŚCI BUDOWY Z USTALENIAMI OBOWIĄZUJĄCEGO MIEJSCOWEGO PLANU ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO (dot. jedynie samowoli budowlanej)
Na podstawie art. 217 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego w związku z art. 48 ust. 1, 48b ust. 2 pkt 1 lub art. 48b ust. 3 pkt 1  ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane proszę o wydanie zaświadczenia o zgodności budowy z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego:
Lokalizacja:
numer działki ewidencyjnej …………………………………… obręb ………………………………...
adres…………………………………………………………………………………………...…………	
Opis budowy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
	                                                  
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:
•	Określenie lokalizacji budowy na mapie zasadniczej
•	Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy.
•	Postanowienie nadzoru budowlanego nakładające  obowiązek przedłożenia dokumentów legalizacyjnych (kopia)
•	Dowód wniesienia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa – 17 zł (o ile dotyczy)
Opłata skarbowa (na podstawie ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej)
-od zaświadczenia – 17,00 zł
-	za dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa lub prokury oraz jego odpis, wypis lub kopia - od każdego stosunku pełnomocnictwa (prokury) 17,00 zł 
Obowiązek zapłaty skarbowej od wydania zaświadczenia powstaje z chwilą złożenia wniosku o jego wydanie. Opłatę skarbową wpłaca się z chwilą powstania obowiązku jej zapłaty. Zapłaty opłaty skarbowej dokonuje się gotówką w kasie znajdującej się w Urzędzie Gminy Mińsk Mazowiecki lub bezgotówkowo na rachunek Urzędu Gminy Mińsk Mazowiecki.
Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych w Urzędzie Gminy Mińsk Mazowiecki
W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informuję o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych obowiązujących od 25 maja 2018r. :
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Mińsk Mazowiecki z siedzibą w Urzędzie Gminy Mińsk Mazowiecki przy ul. Chełmońskiego 14, tel. (25) 756 25 00.
2)	Inspektorem danych osobowych u Administratora jest Albert Woźnica, e-mail: iod@minskmazowiecki.pl,
3)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO, tj. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze.
4)	Celem przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest realizacja zadań wynikających z  art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2018r., poz. 994), art. 63 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postepowania administracyjneg .
5)	Posiada Pani/Pan prawo do:
•	żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych, oraz prawo do  sprostowania tych danych,
•	 wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych,
•	przenoszenia danych w przypadku gdy łącznie spełnione są następujące przesłanki:
o	przetwarzanie danych odbywa się na podstawie umowy zawartej z osobą, której dane dotyczą lub na podstawie zgody wyrażonej przez tą osobę.
o	przetwarzanie odbywa się w sposób zautomatyzowany.
•	cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie, jeżeli przetwarzanie danych odbywa się na podstawie zgody osoby na przetwarzanie danych osobowych w jednym lub w większej liczbie określonych celów, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. 
•	wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu danych osobowych przez Administratora.
6)	W sytuacji, gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody osoby, której dane dotyczą, podanie prze Panią/Pana danych osobowych Administratorowi ma charakter dobrowolny.
7)	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa.
8)	Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu,
9)	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez czas określony w Rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych oraz ustawie z dnia 14 lipca 2003 roku o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
Potwierdzam zapoznanie się z powyższymi informacjami oraz składam wniosek.

.......................................................
                                                                                                       Data i czytelny podpis wnioskodawcy