Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXII.200.2020
Rady Gminy Mińsk Mazowiecki
 z dnia 19 listopada 2020 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI – nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy

Podstawa prawna:

Składający:

Termin składania:

Miejsce składania:	Ustawa z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach  (Dz. U. z 2020 r., poz. 1439)

Właściciele nieruchomości, współwłaściciele, użytkownicy wieczyści oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością. 

W terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych oraz w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości. 

Urząd Gminy Mińsk Mazowiecki, ul. J. Chełmońskiego 14, 05-300 Mińsk Mazowiecki	

Deklarację należy wypełnić czytelnie, komputerowo lub ręcznie wielkimi, drukowanymi literami czarnym lub niebieskim kolorem

Organ właściwy do złożenia deklaracji: Wójt Gminy Mińsk mazowiecki
      ul. J. Chełmońskiego 14
     05-300 Mińsk Mazowiecki

A.	Obowiązek Złożenia deklaracji1)	

1. Cel złożenia formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat)	
 1. pierwsza deklaracja   
 2. nowa deklaracja – data zaistnienia zmiany ( dzień – miesiąc – rok)  __ __ - __ __ - __ __ __ __
 3. korekta deklaracji  

2. Okres, od którego deklaracja obowiązuje
(miesiąc – rok)   __ __ - __ __ __ __
	
B.	PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI	

3. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)

 1. właściciel                                                  2. współwłaściciel                                3. użytkownik wieczysty                                         4. inny podmiot władający nieruchomością                                         5.  spółdzielnia mieszkaniowa/wspólnota mieszkaniowa
	
b.1. dane identyfikacyjne	
4. Nazwa pełna/ imię ( imiona) i nazwisko

5. Numer PESEL2) / identyfikator NIP3)
	6. Numer telefonu	7. E-mail	
8. Numer rachunku bankowego wskazanego do zwrotu nadpłaty4)
	
Poz. 9, 10, 11 wypełnia osoba fizyczna, gdy numer PESEL nie został nadany.	
9. Data urodzenia	10. Imię matki	11. Imię ojca
	
b.2. Adres zamieszkania/ siedziby	
12. Kraj	13. Województwo	14. Powiat	
15. Gmina	16. Ulica	17. Nr domu	18. Nr lokalu	
19. Miejscowość
	20. Kod pocztowy	
b.3.dane identyfikacyjne małżonka składającego DEKLARACJĘ                            		
21. Nazwa pełna/ imię ( imiona) i nazwisko
	
22. Numer PESEL2)/ identyfikator NIP3)	23. Numer telefonu	24. E-mail	
25. Numer rachunku bankowego wskazanego do zwrotu nadpłaty4)	
Poz. 26, 27, 28 wypełnia osoba fizyczna, gdy numer PESEL nie został nadany.	
26. Data urodzenia	27. Imię matki	28. Imię ojca	
B.4. adres zamieszkania/ SIEDZIBY MAŁŻONKA 	
29. Kraj	30. Województwo	31. Powiat	
32. Gmina	33. Ulica	34. Nr domu	35. Nr lokalu	
36. Miejscowość	37. Kod pocztowy	
C.	ADRES NIERUCHOMOŚCI zamieszkałej, na której powstają odpady komunalne	
38. Miejscowość
	39. Ulica
	40. Nr domu	41. Nr lokalu	
42. Nr ewidencyjny działki
	
D. DANE STANOWIĄCE PODSTAWĘ DO ZWOLNIENIA 		
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C deklaracji zamieszkują rodziny wielodzietne, o których mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2014 r. o Karcie Dużej Rodziny	
Liczba mieszkańców spełniających ww. kryterium:	43. 	
E. OŚWIADCZENIE O POSIADANIU KOMPOSTOWNIKA I KOMPOSTOWANIU W NIM BIOODPADÓW 	

44. Oświadczam, iż jestem właścicielem nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym jednorodzinnym oraz: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 1. posiadam kompostownik przydomowy i kompostuję w nim bioodpady stanowiące odpady komunalne   
 2. nie posiadam kompostownika przydomowego i nie kompostuję w nim bioodpadów stanowiących odpady komunalne	
F. WYSOKOŚĆ OpłatY za gospodarowanie odpadami KOMUNALNYMI	

Stawka miesięcznej opłaty określona w odrębnej Uchwale Rady Gminy Mińsk Mazowiecki	
45.
       zł/osoba	

Liczba osób zamieszkujących nieruchomość 	
46.

Wysokość miesięcznej opłaty od osób zamieszkujących nieruchomość (iloczyn wartości z poz. 45. i 46.)	
47.
zł/miesiąc	

Kwota przysługującego zwolnienia dla rodzin wielodzietnych	
Wysokość zwolnienia z opłaty (wysokość zwolnienia wynika z obowiązującej uchwały Rady Gminy Mińsk Mazowiecki)	
48.

zł/miesiąc 	

Wysokość miesięcznej opłaty podlegającej zwolnieniu (iloczyn wartości z poz. 43. i 48.)	
49.
	
zł/miesiąc	

Kwota przysługującego zwolnienia dla właścicieli nieruchomości kompostujących bioodpady w kompostowniku przydomowym	
Wysokość zwolnienia z opłaty (wysokość zwolnienia wynika z obowiązującej uchwały Rady Gminy Mińsk Mazowiecki)	
50.

zł/miesiąc	

Wysokość miesięcznej opłaty podlegającej zwolnieniu (iloczyn wartości z poz. 46. i 50.)	
51.	

zł/miesiąc	

Wysokość zwolnienia ogółem ( suma wartości poz. 49. i 51.)	
52.	
zł/miesiąc	

Wysokość miesięcznej opłaty po uwzględnieniu opłat podlegających zwolnieniu (od wartości z poz. 47. należy odjąć wartość z poz. 52. )	
53.

  zł/miesiąc	

Wysokość opłaty za kwartał (kwotę z poz. 47. pomnożyć przez 3, z zastrzeżeniem, że w przypadku, gdy nieruchomość korzysta z przysługującego zwolnienia, wówczas kwotę z poz. 53. pomnożyć przez 3)	
54.
	
zł/kwartał	

G. podpis składającego deklarację / osoby reprezentującej składającego deklarację	

55. Imię	
56. Nazwisko	

57. Data wypełnienia	
58. Podpis składającego deklarację	

H. PODPIS MAŁŻONKA	

59. Imię	
60. Nazwisko	

61. Data wypełnienia	
62. Podpis małżonka	

 I. Adnotacje Organu	

Objaśnienia
1) ● Pierwsza deklaracja – oznacza deklarację składaną po raz pierwszy w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
   ● Nowa deklaracja – oznacza deklarację składaną w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana, w przypadku zaznaczenia „nowa deklaracja” należy podać datę zaistnienia zmiany – dzień, miesiąc, rok.

Właściciel nieruchomości nie może złożyć deklaracji zmniejszającej wysokość zobowiązania z tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi za okres wsteczny, chyba że dotrzyma terminu do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana albo nowa deklaracja zmniejszająca wysokość opłaty jest składana w związku ze śmiercią mieszkańca w terminie do 6 miesięcy od dnia tego zdarzenia.
   ● Korekta deklaracji – w przypadku, gdy wcześniejsza deklaracja została wypełniona z błędami i właściciel dokonuje jej korekty. 
2) PESEL – w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług
3) NIP – w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu
4) podanie rachunku bankowego jest dobrowolne

Pouczenie
Niniejsza deklaracja, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1996r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji         ( Dz. U. z 2020r. poz. 1427 ze zm.) stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego.

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
		W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informuję o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych:
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Mińsk Mazowiecki z siedzibą w Urzędzie Gminy Mińsk Mazowiecki przy ul. Chełmońskiego 14, tel. (25) 756 25 00.
2)	Z inspektorem ochrony danych (zwanym dalej „IOD”) wyznaczonym przez Administratora może się Pani/Pan kontaktować w następujący sposób:
a) pocztą tradycyjną na adres: Inspektor Ochrony Danych, ul. J. Chełmońskiego 14, 05-300 Mińsk Mazowiecki,
b) pocztą elektroniczną na adres e-mail: iod@minskmazowiecki.pl
3) Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO, tj. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze w związku z ustawą z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. - Ordynacja podatkowa, ustawą z dnia 17 czerwca 1966r.
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji oraz aktami wykonawczymi do tych ustaw.
4) Przysługuje Pani/Panu prawo:
a) dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych,
b) do sprostowania (poprawiania) danych,
c) do usunięcia danych osobowych,
d) do ograniczenia przetwarzania danych,
e) do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych.
5) Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane żadnym odbiorcom danych. Mogą być one jedynie udostępnione podmiotom świadczącym usługę serwisowania oprogramowania, w którym przetwarzane są Pani/Pana dane, operatorom systemów płatności elektronicznych oraz bankom w zakresie realizacji płatności oraz stronom i uczestnikom postępowania.
7) Pani/Pana dane osobowe nie będą profilowane ani też nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji.
8) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez czas określony w Rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów   z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji   w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz. U. z 2011 r., Nr 14 poz. 67 ze zm.) oraz ustawie z dnia 14 lipca 1983 roku           o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2020r. poz. 164).