………………………….., dnia………………
							       Miejscowość

Wójt Gminy Mińsk Mazowiecki 
Wniosek o wsparcie inicjatywy lokalnej

……………………………………………………………………………….
(Nazwa zadania)

I.	DANE NA TEMAT WNIOSKODAWCY 
1.	PEŁNA NAZWA WNIOSKODAWCY……………………………………………………. (w przypadku mieszkańców należy nadać nazwę np. Grupa Inicjatywy Lokalnej …………….)
2.	NUMER W KRAJOWYM REJSTRZE SĄDOWYM LUB W INNYM REJESTRZE
( nie dotyczy grupy mieszkańców)
3.	NR NIP	NR REGON	……………..
( nie dotyczy grupy mieszkańców)
4.	DOKŁADNY ADRES………………………………………………………….…… EMAIL:……………………….. 	
(organizacji lub reprezentanta grupy)
5.	OSOBA UPOWAŻNIONA DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY/ÓW (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)	

II.	MERYTORYCZNY OPIS ZADANIA (należy szczegółowo opisać jak, w jakich etapach zadanie będzie realizowane)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

III.	KALKULACJA PRZEWIDYWANYCH KOSZTÓW REALIZACJI ZADANIA

Lp.	Rodzaje
kosztów	Całkowity koszt zadnia w zł (suma wartości z trzech kolejnych kolumn)	Koszt całkowity zadania	
			Środki finansowe z budżetu Gminy w zł	Ewentualne koszty finansowane z innych źródeł (innych niż Gmina i Wnioskodawca) w zł	Wartość zobowiązań Wnioskodawcy, o których mowa w pkt VII w zł 	
1						
2						
3						
4						
5						
6	Ogółem					

IV.	PROGNOZOWANIE KOSZTY EKSPOLOATACJI W PLN (należy wskazać jakie szacunkowe roczne koszty będą konieczne do ponoszenia po zakończeniu zadania np. koszty energii elektrycznej, przeglądów, napraw, sprzątania, itp.)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

V.	OKREŚLENIA MIEJSCA I TERMINU REALIZACJI ZADANIA (należy wskazać nr działek ewidencyjnych, miejscowość oraz elastyczny termin, który pozwoli na wykonie wszystkich niezbędnych czynności, w tym np. przeprowadzenie prac projektowych, uzyskanie decyzji administracyjnych, udzielenie zamówień publicznych, dokonanie odbiorów; sugeruje się wskazanie okresu roku kalendarzowego)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

VI.	WSKAZANIA CELÓW I REZULTATÓW WNIOSKOWANEGO ZADANIA (cele wskazują dlaczego w ogóle zadanie jest ważne dla mieszkańców, np. czy podnosi poziom bezpieczeństwa w strefach poruszania się pojazdów, czy pomaga wspierać zdrowie, czy wpływa na rozwój emocjonalny, fizyczny, itp.; rezultaty wskazują konkretne efekty zadania takie jak np. ilość m2 nowej nawierzchni, ilość zamontowanych sprzętów, ilość przeszkolonych osób, itp.)

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
VII.	ZOBOWIĄZANIA MIESZKAŃCÓW („GRUPY INICJATYWNEJ”) W ZAKRESIE ŚWIADCZEŃ PIENIĘŻNYCH LUB RZECZOWYCH ALBO ŚWIADCZENIA PRACY SPOŁECZNEJ PRZY REALIZACJI ZADANIA

1.	Pieniężne…………………………………złotych (środki finansowe są deklarowane, nie muszą być w dyspozycji Wnioskodawcy przed złożeniem wniosku lecz dopiero po zawarciu umowy o współpracy z Gminą a ich wpłata ma zostać dokonana przed rozpoczęciem realizacji konkretnych działań)
2.	Rzeczowe w formie………………………………………………….(można wskazać np. dokumentację projektową, materiały budowlane, sprzęt który będzie pracował określona ilość godzin itp.) o równowartości	…………………………………złotych (należy wskazać szacunek z którego będzie wynikała wartość rynkowa proponowanej pomocy rzeczowej w przeliczeniu na pieniądze)
3.	Pracy społecznej w formie …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………(należy dokładnie wskazać ile osób będzie wykonywało konkretne rodzaje prac, przez ile godzin, ze wskazaniem stawki godzinowej roboczogodziny) o równowartości …………………….	złotych
4.	Wykazanie zgody właścicieli terenu na realizację zadania (w przypadku działań nie dotyczących robót budowlanych wystarczy załączenie oświadczenia, w przypadku robót budowlanych konieczne jest oświadczenie właścicieli o zgodzie na zawarcie umowy z Gminą np. na sprzedaż za symboliczną stawkę, użyczenie, itp.; w przypadku gdy działka jest własnością Gminy należy wskazać taką informację)	

VIII.	INNE INFORMACJE DOTYCZĄCE ZADANIA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam (-my), że wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym	

(PODPIS/Y OSÓB/Y UPOWAŻNIONYCH DO SKŁADANIA OŚWIADCZEŃ WOLI W IMIENIU
WNIOSKODAWCY)
IX.	ZAŁĄCZNIKI

…………………………………………………………………………………………………….

(DO WNIOSKU MOŻNA DOŁĄCZYĆ W SZCZEGÓLNOŚCI:  KOSZTORYS
INWESTORKI, PROJEKTY BUDOWLANE, DECYZJĘ O POZWOLENJU NA BUDOWĘ LUB ZGŁOSZENIE, REALIZACJI ZADANIA - są to załączniki nieobowiązkowe )

ZAŁĄCZNIKI OBOWIĄZKOWE:
1.	Oświadczenie o zgromadzonych lub deklarowanych środkach własnych na realizację zadania.
2.	Oświadczenie o posiadanych zasobach rzeczowych i kadrowych zapewniających wykonanie zadania.
3.	Oświadczenie o wysokości środków finansowych uzyskanych na realizację zadania z innych źródeł (poza środkami gminnymi, np. fundusz sołecki nie może być takim wkładem).
4.	Statut ( załącznik nieobowiązkowy dla grupy mieszkańców).
5.	Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny wnioskodawcy i umocnienie osób go reprezentujących ( załącznik nieobowiązkowy dla grupy mieszkańców).
6.	Pełnomocnictwo do składania oświadczeń woli lub upoważnienie do reprezentacji grupy mieszkańców.
7.	Oświadczenie o braku zaległości w zapłacie należności publicznoprawnych ( w przypadku grupy mieszkańców oświadczenie to nie jest wymagane).
8.	Oświadczenie wszystkich uczestników potwierdzające ich zaangażowania w realizację przedsięwzięcia.
9.	Podpisana kaluzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych przez wszystkie osoby, których dane osobowe występują we wniosku lub w załącznikach do wniosku.

X.	POUCZENIE:
Wszystkie dokumenty powinny być złożone w oryginałach bądź kserokopiach potwierdzonych na każdej stronie „za zgodność z oryginałem” przez Wnioskodawcę.